Metodología
Investigación previa
Como en todos los proyectos de Civio, antes de dar el primer paso hacia adelante tuvimos que dar dos hacia atrás: tocaba zambullirse a fondo en el tema. Mientras en la primera fase de Medicamentalia nos dedicamos a investigar acceso a medicamentos -precios, sistema de patentes…- en esta segunda fase queríamos tratar el tema de las vacunas de forma internacional y, esta vez, ir más allá de los precios y fijarnos en otros elementos como los niveles de inmunización, qué problemas existían, cómo funcionaban los sistemas de compra conjunta y los problemas de abastecimiento, entre otros asuntos.
Leímos decenas de papers y artículos y analizamos a fondo documentos de organizaciones internacionales, así como los informes de los últimos años de SAGE, el grupo de expertos que analiza los asuntos vinculados a inmunización el seno de la OMS.
No éramos los primeros en tratar un tema así, y nos inspiraron investigaciones de otros colegas. Destacan, entre muchos otros: el análisis y visualización del efecto de la introducción de la vacuna del sarampión en los diferentes estados de Estados Unidos realizado por el Wall Street Journal, que nos hizo plantearnos si sería posible realizar algo similar pero ampliado a todos -o casi todos- los países del mundo. Así lo hicimos en el gráfico que podéis ver en el reportaje sobre niveles de vacunación. También nos inpiró el enfoque de The Economist sobre las diferencias sorprendentes en niveles de cobertura entre países en desarrollo y países desarrollados, justo algo que ya nos había llamado la atención cuando atacamos por primera vez los datos y que se refleja en el artículo sobre antivacunas.
Además, estudiamos a fondo los análisis sobre precios y comparativa entre países, así como del peso de la transparencia en las negociaciones entre estados y farmacéuticas, realizados hasta el momento, así como toda la información sobre tendencias del que acompaña al proyecto V3P, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En paralelo, analizamos el posicionamiento de la industria y las distintas organizaciones implicadas, como GAVI, Médicos Sin Fronteras y la propia OMS.
Los datos
Para esta investigación necesitábamos cruzar distintas bases de datos: niveles de inmunización, casos por enfermedad, muertes por enfermedad, calendarios de vacunación, niveles de stockouts, presupuestos públicos destinados a las campañas de inmunización, precios de compra de vacunas por parte de estados y organizaciones, además de elementos básicos necesarios para poner en contexto como población o Producto Interior Bruto por país. La mayoría de los datos recogidos, aunque están actualizados a diciembre de 2016, se refieren a información que abarca hasta 2015.
A veces, los encontramos en bases de datos fáciles de reutilizar, aunque requerían alguna limpieza. Otras, la información estaba en algunas páginas web pero era necesario hacer scraping para obtener una versión con la que pudiéramos trabajar. Y, para las ocasiones en las que todo era más complicado, tuvimos que crearlos a partir de distintas fuentes de datos.
¿Qué vacunas analizamos?
Empezamos teniendo en cuenta la lista de vacunas esenciales de la OMS. Estudiamos las recomendaciones para cada una y los calendarios de vacunación, para intentar abarcar aquellas más comunes en todo el planeta, lo que permitiría comparar entre diferentes países.
Realizamos unas fichas de cada vacuna para relacionarlas con su enfermedad y entender mejor su funcionamiento: dosis, recomendaciones… Así, tuvimos que excluir de algunos análisis la relación entre enfermedades y vacunas que no tenían un solo origen, como pasa con la meningitis -cubierta por diferentes tipos de vacunas según el tipo-, por ejemplo. Aunque la lista es amplia, según el análisis o los resultados nombramos una u otra vacuna en las investigaciones. No significa que el resto no sean importantes, sino que hemos encontrado menos información relevante o no eran comparables.
Estos datos no son perfectos, pero sí lo suficientemente significativos para extraer conclusiones. De hecho, una de las preocupaciones del grupo de expertos en vacunas de la OMS es su baja calidad. ¿Cómo atajar un problema si no tenemos toda la información objetiva disponible sobre el mismo? De algunos países no se recogen datos de inmunización. Además, algunas de las cifras recogidas por la OMS en sus estadísticas no acaban de encajar. Un claro ejemplo de este problema es que las estadísticas de casos de cada enfermedad de la OMS y del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) no coinciden del todo.
Datos de inmunización
Son la base de buena parte de nuestras investigaciones y muestran qué porcentaje de personas de entre las que deben recibir la vacuna lo ha hecho. Los datos van desde 1980 -en algunas enfermedades- hasta 2015. La fuente es la OMS. También revisamos su Atlas interactivo de inmunización, pero nos faltaba algo importante: relacionar esos niveles de cobertura con PIB y otras variables, no solo con su posición geográfica.
Aunque son datos bastante completos y muy útiles para nuestra investigación, tenemos que tener en cuenta que son estimaciones.
¿Cuál es la metodología de la OMS? Más del 95% de los estados remite cada año sus estimaciones sobre los porcentajes de inmunización a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que revisa los datos posteriormente. La OMS asume que las estimaciones finales cuentan con un error de al menos un ± 3% y pueden llegar hasta un ± 20%.
Por su parte, los estados tienen dos herramientas para estimar la cobertura de vacunación de la población:
- Método administrativo: el porcentaje de vacunación se obtiene al dividir las vacunas administradas –el numerador– entre la población objetivo –el denominador–. Es el más común. Este método puede producir errores si existen fallos en algunos de los datos, como por ejemplo, en la población total, en los casos que existe una gran movilidad interior. Fuente: OMS, PAHO, Ministerio de Sanidad.
I.e., para calcular la cobertura de vacunación de los niños de 12 y 23 meses se divide el número de niños con edades entre 12 y 23 meses que han recibido todas las dosis que les corresponden, según el calendario de vacunación del país, entre el número total de niños entre 12 y 23 meses.
- Encuestas: se deben realizar entre cada 3 y 5 años. Sirven para estudiar la fiabilidad del método administrativo, o sustituirlo. Los datos se obtienen mediante la revisión de las cartillas de vacunación, el historial de vacunación de los centros o entrevistas a las familias. El cálculo de numeradores y denominadores es similar al que se realiza en el método administrativo, pero en grupos más pequeños. Fuente: OMS.
En todos los casos tuvimos que tener en cuenta cómo tratábamos las dosis. En ocasiones era interesante comparar los resultados entre la primera y la última, pero para algunas investigaciones decidíamos qué dosis era la más representativa. En principio, en la mayoría de análisis utilizábamos la última, al considerar que es la que marca que se ha alcanzado la inmunización completa. Para asegurar esa postura, analizamos y encontramos muy pocos casos anómalos en los que el porcentaje de inmunización de la última dosis sea más elevado que los anteriores.
Existen algunas excepciones concretas. Por ejemplo, para la segunda dosis de la vacuna del sarampión, Francia solo da datos hasta 2014. Para nuestro análisis, del mismo modo que hace la OMS en sus fichas por países, alargamos la cifra de 2014 a 2015 hasta contar con los datos definitivos, que se publicarán a lo largo de 2017.
Para la inmunización de rebaño hemos usado un 95% para el sarampión -por ser la cifra en la que coinciden más investigaciones-. Para la línea de la vacuna DTP utilizamos un 80%, que es la recomendación mínima de cobertura que establece el grupo SAGE de la OMS. Según los cálculos para obtener la inmunización de rebaño, la polio estaría entre un 80-86%. Utilizamos el 80%, el más bajo dentro de esa franja. Dos fuentes (aquí y aquí) sobre el tema, aunque hay muchas más.
Casos y muertes por enfermedad
Para saber los casos registrados al año de cada enfermedad usamos la tabla de incidencia de la OMS, a la que hemos añadido algunos datos:
- Para poder incluir los casos de polio de 2016 en el vídeo del artículo de éxitos usamos la información disponible en Polio Erradication, que informa casi al día de cómo está esa enfermedad en el mundo. Los puntos del mapa están ubicados por país, pero se colocan dentro de cada país de forma aleatoria.
- Para el vídeo sobre Guatemala añadimos la información de los últimos meses que se extrae del sondeo realizado por el Procurador de Derechos Humanos del país, Acción contra el Hambre, Alianmisar y la Alianza por la Nutrición.
- Revisamos una fuente complementaria para los datos de sarampión los reportes mensuales. Pero, puesto que se actualizan de forma mensual y no están consolidados (no todos los países envían a tiempo y algunos datos llegan mucho más tarde), no utilizamos estos datos en nuestras tablas, pero sí los analizamos para conocer tendencias más actuales.
- Los datos de la incidencia de la tuberculosis en el artículo sobre desabastecimientos son estimaciones de la OMS extraídas de su Observatorio Mundial de la Salud (aquí).
Como pasa con la cobertura de vacunación, los datos de casos no son perfectos. Si tenemos en cuenta que se trata solo de aquellos casos que llegan a los servicios de salud y se registran, la conclusión es clara: se producen más casos que aquellos que aparecen en los datos. Como explican desde la OMS: “Algunos países enfrentan dificultades para identificar, diagnosticar y reportar enfermedades infecciosas en los lugares más remotos de sus comunidades, falta de infraestructuras de transporte y comunicaciones, y falta de trabajadores de la salud cualificados o laboratorios para asegurar un diagnóstico preciso”.
Una muestra de que no son 100% exactos es que no coinciden con otras bases de datos. Por ejemplo, para recoger la información de países europeos también existe la ECDC (su metodología, aquí). Hicimos varias pruebas y los datos no coinciden -aunque no por mucho margen- y esto muestra hasta qué punto no hay un sistema claro y consolidado de recogida de información. Los de la ECDC son más recientes y nos sirven para contextualizar, pero no los incluimos en nuestra base de datos porque solo incluyen algunas enfermedades y está acotado únicamente a Europa.
Hemos descartado de los análisis y las visualizaciones países con muy pocos datos.
También hemos utilizado datos de mortalidad, de dos fuentes:
- Mortalidad infantil por países y por enfermedad. Con datos de 2000 a 2015.
- Datos de mortalidad general por enfermedad, aquí.
Datos sobre desabastecimiento
Los datos relativos a desabastecimiento de vacunas provienen del repositorio de la OMS que monitoriza las estadísticas mundiales sobre enfermedades contagiosas evitables (disponible aquí). La información extraída de este repositorio fue actualizada por última vez por la OMS en diciembre de 2016, y solo cuenta con datos hasta 2015.
Los países notifican a la OMS si les han faltado vacunas, tanto a nivel nacional como en alguno de los distritos sanitarios en los que se divida cada país. La cifra global de 97 estados que sufrieron desabastecimiento en 2015 de alguna de las vacunas esenciales incluye tanto los producidos a nivel regional como nacional. Sin embargo, para que el gráfico sobre desabastecimiento de la vacuna contra la tuberculosis fuera más sencillo, solo se han tenido en cuenta, por su mayor relevancia, los problemas a nivel nacional.
Datos sobre precios
Intentar poner luz sobre el mercado ha sido mucho más difícil en esta segunda fase, en la que nos centramos en el precio que pagan los estados por las vacunas, que en la primera, cuando investigamos el precio en farmacia de ciertos medicamentos esenciales. Hay poquísima información, la que hay es parcial y la comparación, por culpa de las múltiples variables que intervienen, es compleja y sus resultados deben ser tomados con cautela. La base de datos de la OMS incluye unos 50 países, pero están anonimizados.
Arrancamos con información de siete países y tres organizaciones, y con diez vacunas, aquellas de las que tenemos más información para poder comparar -aunque nuestra base de datos recoge muchísimas más. El objetivo, si las fuerzas y los medios nos acompañan, es hacer crecer esta información con más países y más vacunas [¿quieres colaborar?]. En todos los casos hemos comparado precios sin impuestos.
Las fuentes de los precios que pagan las organizaciones son las siguientes:
- Fondo Rotatorio de la OPS, con datos de 2016. Están en un PDF que extrajimos. El problema es que no separan por fabricante y publican solo una media ponderada.
- Unicef lo publicó por primera vez en 2011. Y sí que da precios por fabricante. Recoge datos de 2001 a 2016, así que utilizamos este último año.
- MSF nos envió una base de datos de precios a los que están comprando las vacunas.
Por países, la búsqueda de información es mucho más complicada. Revisamos los perfiles del contratante, páginas de transparencia y otros documentos oficiales sobre compra pública de más de 30 países, intentando abarcar todo tipo de regiones e ingresos. En la mayoría de casos, la información no es pública o es imposible acceder a ella sin un conocimiento más profundo. En otros, directamente, la ocultan. Al final, por desgracia, solo conseguimos un país que no fuera del rango de ingresos altos, pero seguimos trabajando en mejorar la representatividad de los datos.
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España. Utilizamos Contratación del Estado y BOE. La información de precios sale del acuerdo marco que se firmó para 2015 y 2016 y que incluye a 15 de las 17 comunidades autónomas (Andalucía y País Vasco quedan fuera), a las ciudades de Ceuta y Melilla y las compras que realice el gobierno central a través de los ministerios de Defensa y de Hacienda. En la fecha de publicación de la investigación, el Gobierno está evaluando la adjudicación del siguiente acuerdo marco, que regirá los precios entre 2017 y 2020. Además, hemos revisado compras durante 2015 de perfiles del contratante de Catalunya, País Vasco y Andalucía, que publican datos de precios por dosis, en la mayoría de casos escondidos en las actas de adjudicación. Aunque algunas de esas comunidades estén fuera del sistema de compra conjunta, compran a los mismos precios en la mayoría de casos analizados. Por esa razón, si el precio de una vacuna no estaba en el acuerdo marco (porque quedó desierto ese lote en primera ronda), hemos usado el precio de adjudicación en una o varias comunidades autónomas, como con la del vacuna el neumococo.
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Estados Unidos. El CDC (Centers for Disease Control & Prevention) publica los precios en un listado sencillo y fácil de entender y analizar. Hemos recogido datos actualizados a 2 de febrero de 2017, y hemos restado las tasas.
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Portugal. La información está extraída de la base de contratos públicos BASE, de IMPIC (Institutos dos Mercados Públicos do Inmobiliario e da Construçao). Los precios se refieren a compras realizadas en 2016.
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Italia. La Dirección General de Prevención publica un listado de contratos, que incluye las vacunas, de 2015. Por el momento, no hay datos más actualizados.
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Hungría. Utilizamos los datos de contratación pública del Departamento de Salud.
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Ucrania. Usamos Prozorro, una plataforma de información sobre contratos públicos.
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Polonia. Utilizamos la página web del Departamento de Contratos Públicos del Ministerio de Salud. Solo hemos podido extraer información de algunas de las adjudicaciones que contiene, puesto que en muchos no había datos de precio por dosis o era imposible calcularlo.
En todos los casos, las conversiones de moneda a euros para los años 2015 y 2016 se realizaron usando las ratios de cambio medias del US Internal Revenue Service. Para 2017, hemos usado las tasas de cambio a 31 de diciembre de 2016.
A la hora de comparar necesitábamos agrupar todas las compras en grupos básicos de vacunas, que luego desglosábamos según si eran infantiles o para adultos, si eran conjugadas o no… Decidimos analizar las que tienen más fuentes de datos o son más relevantes periodísticamente, porque son más caras, por ejemplo. Cada una de ellas tiene su casuística y, como admite la propia OMS, comparar siendo 100% rigurosos es muy complicado.
Usamos algunas listas como la de la OMS y páginas web de fabricantes y algún vademecum para intentar tener una idea global de qué subtipos existían dentro de cada vacuna, además de las páginas de especificaciones técnicas.
Hemos incluído en nuestra información todos los precios, como rango, que ha pagado un país u organización en el tiempo analizado, así nos aseguramos de que están representadas las distintas opciones (marca, presentación…). Hemos intentado comparar en los artículos solo aquellas que, por su composición, son comparables, pero en algunos casos la información no era suficiente. Si encuentras algún error, por favor, comunícanoslo.
Datos sobre cáncer de cérvix
Los últimos datos globales de incidencia del cáncer de cérvix, que se citan en la mayoría de estudios sobre el tema, son los de Globocan de 2012. Aunque los hemos revisado para el reportaje, en la visualización principal decidimos utilizar datos más recientes, en este caso de mortalidad. La OMS da estimaciones de causas de muerte en el mundo -2015- y de ahí hemos extraído, cruzándolas con datos de población y de PIB, la información que se muestra en el gráfico sobre mortalidad. Además, hemos añadido si los países habían introducido o no la vacuna de las estadísticas de la OMS sobre este tema, referidas a 2015 pero actualizadas en enero de 2017.
La única duda era qué variable usar para mostrar la mortalidad. El cáncer de cérvix afecta solo a mujeres y a partir de determinadas edades, según todos los estudios analizados, por lo que decidimos dar la cifra de mortalidad sobre cada 100.000 mujeres mayores de 30 años. Son casi 274.000 de las 278.000 muertes que se estima que hubo, en 2015, por esta causa.
Para los datos de precios de compra por países hemos separado los tres tipos de vacuna. Para conocer el precio en clínicas privadas, el periodista Asier Andrés preguntó en cinco clínicas de diferentes rangos de precio en Ciudad de Guatemala.
Otros datos empleados y sus fuentes
- Calendarios de vacunación de todo el mundo vía OMS.
- Año de introducción de la vacuna. En algunos casos, las fechas de introducción eran demasiado recientes y no concordaban con las informaciones de los países. Además, 28 países no tenían. Solicitamos esa información a ocho de ellos y solo respondió uno, Guatemala.
- Los datos de PIB son del Banco Mundial. También los de población. Nos han servido para calcular el número de casos por habitante y, en algunos casos, eliminar países de los gráficos para aligerarlos, porque eran demasiado grandes y no permitían hacer comparativas. En concreto, dejamos fuera del gráfico que compara los diferentes niveles de inmunización a los países con menos de 300.000 habitantes.
Reportajes y página web
Analizar toda esa información nos permitió extraer conclusiones muy interesantes, pero necesitábamos ir más allá. Por eso desde el principio tuvimos claro que necesitábamos reportajes sobre el terreno. Centramos la investigación en dos lugares y preparamos las entrevistas. Elegimos dos destinos:
- Centroamérica. El objetivo era analizar qué había pasado en Guatemala, que había sufrido un descenso importante en los niveles de cobertura de vacunas básicas, y analizar cuál era la situación en Guatemala y El Salvador con respecto a la vacuna del papiloma, puesto que no la habían incluido en sus calendarios pero tienen unos índices de cáncer de cuello de útero altísimos. Además, queríamos hablar con responsables de sistemas de compra conjunta como el fondo rotatorio de la PAHO o el grupo de COMISCA para ver cómo funciona.
- Sudáfrica. Aunque la idea inicial era ir a India, varios problemas con la embajada retrasaron, y finalmente impidieron, el viaje. Pensamos en un plan B y elegimos Sudáfrica porque nos parecía muy interesante ver cómo funcionaba el sistema de vacunación en un país que no recibía ayudas externas y que había vivido problemas importantes de stockouts (desabastecimiento).
Combinamos el análisis de datos y los reportajes y las historias que nos contaron en esos viajes en esta página web, en inglés y español, que está desarrollada con Jekyll y utiliza Javascript y D3.js para las visualizaciones. Puedes encontrar el código de la web en nuestro repositorio de Github.
La mayoría de los gráficos están personalizados y muestran la información según el país desde dónde se conecte el lector. Así pasa en las tres visualizaciones sobre inmunización de sarampión, DTP y polio del artículo de niveles de vacunación y en los dos gráficos (vacunación de sarampión y nivel de desconfianza en las vacunas) del artículo sobre antivacunas.
Créditos de imágenes de portada (de Flickr): Untitled de CDC Global, Packaging vials, Filling machine y Dengue immunization public program in Paraná state of Brazil de Sanofi Pasteur.
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