Hay dos premisas que, aplicadas a la compra de vacunas, se tambalean. La primera, que la contratación pública es transparente; la segunda, que cuanto más rico es un país, más paga a las farmacéuticas por la adquisición de cada dosis. Ni una ni otra se cumplen del todo cuando hablamos de la relación entre laboratorios y gobiernos.

La opacidad del sector impregna hasta la Organización Mundial de la Salud (OMS), que publica una base de datos de precios a los que compran sus vacunas varios gobiernos del mundo y en la que sus nombres se ocultan por petición de los propios estados miembros. Nadie quiere ser señalado si paga menos o más que el de al lado ni incumplir los acuerdos de confidencialidad firmados con las farmacéuticas.

Por eso muchos países prefieren no publicar esos datos. Pero, pese a la opacidad general, hay excepciones: naciones en las que sus páginas oficiales de contratación ofrecen información, la mayoría de veces escondida entre pliegos y documentos escaneados, del precio al que están comprando cada dosis. Para realizar este reportaje analizamos esos datos excepcionales de siete países (¿Por qué solo siete? ¿Cómo se han elegido?), además de los de tres organizaciones internacionales: Médicos sin Fronteras (MSF); Unicef, encargada de servir de punto central de compra para iniciativas como GAVI, una alianza para proveer de vacunas a los países más pobres del mundo; y el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), un sistema de compra conjunta que utilizan 41 países de Latinoamérica y El Caribe.

Nuevas y caras

Como ocurre con los medicamentos, los nuevos productos y sus patentes disparan los precios. “Con solo dos fabricantes para cada una de las nuevas y mucho más caras vacunas -contra el neumococo, el rotavirus y el Virus del Papiloma Humano (VPH)- y la imposibilidad de usar los dos productos disponibles de forma intercambiable, las compañías están disfrutando de casi monopolios”, denuncia MSF en un informe dedicado íntegramente a analizar el mercado global de vacunas

Dos laboratorios producen la vacuna contra el VPH, causante del cáncer de cuello de útero, entre otros: Merck (Gardasil) y GSK (Cervarix). Estados Unidos compra la versión más avanzada del Gardasil, la que protege contra nueve tipos del virus, a entre 109,58 y 125,65 euros la dosis, según si se trata de la de niños o de adultos. Merck vende la versión de cuatro tipos a 22 euros a Portugal y 14,5 a MSF. GSK, por su parte, vende el Cervarix, que protege contra dos tipos de este virus, al Fondo Rotatorio de la OPS por unos ocho euros, un precio que, aunque es mucho menor que el que conseguirían los países miembros por separado, impide a muchos de ellos incluir esta vacuna en sus programas.

El neumococo es un microorganismo que provoca neumonía y meningitis. La vacuna que protege contra 13 tipos de esta bacteria, producida por Pfizer y GSK, es una de las más caras. La versión de Pfizer va de los 113,54 euros en Estados Unidos a los 42,85 y 45,73 euros en España y Portugal, respectivamente, precios muy similares para dos países a los que separan más de 6.000 dólares de PIB por habitante. Y estas cifras se tienen que multiplicar por tres, el número de dosis necesarias para inmunizar a cada niño. Los países que forman parte de la alianza GAVI pueden acceder a ella por mucho menos, 6,58 euros la dosis, pero organizaciones como Médicos Sin Fronteras y muchos países de ingresos medios se quedan fuera. De hecho, en Idomeni (Grecia), MSF ha tenido que pagar alrededor de 60 euros la dosis para vacunar a los refugiados. Debido a su elevado precio, esta es la única vacuna por la que la organización humanitaria ha hecho una excepción a su política antidonaciones.

Por culpa de estas nuevas, y más caras, vacunas, el coste de inmunizar a un niño se ha multiplicado por 68 entre 2001 y 2014, según la organización.

¿Cómo se establecen los precios? Hay dos vías. La primera se basa en los costes: se vende más o menos cara según cuánto cueste producirla. Como ocurre con el resto de medicamentos, farmacéuticas y organizaciones discrepan sobre el costo de desarrollar una nueva vacuna. La segunda, y la más habitual, está vinculada a cuánto pueden o están dispuestos a pagar los compradores. Es el tiered-pricing o precio diferenciado y se traduce en que un país paga más cuanto más rico es. Este sistema es el que defienden los laboratorios, como señala la Federación Europea de Industrias Farmacéuticas.

Podemos ver cómo funciona esta dinámica en los precios analizados de vacunas como la triple vírica -contra sarampión, paperas y rubeola- o contra la Hepatitis B, que suben según lo hacen los ingresos del país. Pero lo cierto es que esa teoría no siempre funciona. Aunque múltiples variables pueden justificar algunas diferencias, como el volumen de compra o los tipos de presentación, podemos encontrar tendencias en los datos que no parecen encajar con eso de que el más rico paga más.

La DTP es una de las clásicas del calendario de vacunación en todo el mundo. Protege contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, y cuenta con varias versiones. Su versión avanzada (DTaP, con tos ferina acelular) provoca menos efectos adversos y es más cara que la DTP original. Pese a las enormes diferencias de riqueza entre Estados Unidos y España -el país norteamericano supera el doble del PIB per cápita español-, ambos compran la dosis a GSK a un precio muy similar: 13,28 euros en España y 13,86 en Estados Unidos.

La tercera versión de esta vacuna es la Tdap, de contenido reducido y también acelular, que se suele utilizar en adultos. En este caso, las cuentas tampoco cuadran. Polonia paga más (14,83 euros) que Portugal (13,21) y España (8,85), pese a que los tres países compran a GSK y a que el orden de sus niveles de riqueza es justo el opuesto.

La DTP se une a veces a otras vacunas para intentar, de una sola vez, cubrir el máximo de inmunizaciones posible. Un ejemplo es la pentavalente, que protege, además de contra difteria, tétanos y tos ferina, contra polio e Hib (anti-Haemophilus influenzae tipo b, una bacteria que causa neumonía, problemas respiratorios e infecciones). Ucrania (de nivel de riqueza medio-bajo) paga a Sanofi casi el mismo precio que España (nivel alto): más de 22 euros por dosis. Si a esa combinación añadimos la vacuna contra la Hepatitis B, tenemos la hexavalente. Tanto Portugal como España la compran a GSK, pero el gobierno luso paga casi once euros más por dosis.

En la vacuna inyectable que protege contra la polio (IPV), Hungría paga más que España. En Italia, el precio por dosis es diferente según se compre en una época u otra del año, aunque ambos contratos sean con Sanofi y en un mismo año, 2016.

Portugal ha llegado a pagar, a principios de 2017, 25 euros por dosis de vacuna contra la tuberculosis, la BCG, que ha venido sufriendo problemas de desabastecimiento en los últimos años. En 2016, poco antes, había pagado la dosis a 8,90 euros, un precio inferior pero muy por encima de lo que pagan el resto de países analizados, debido en parte a que los portugueses adquirieron un volumen menor.

La cantidad de variables que pueden afectar al precio final -tasas, seguros asociados, pago o no de transporte, presentación, volumen, diferencias de elaboración o composición…- y la escasa o nula información que se da sobre ellas hace difícil bucear hasta las causas últimas de las diferencias. Pero poner sobre la mesa a cuánto está pagando cada vacuna cada uno de estos siete estados y estas tres organizaciones, aún con todos esos matices, ayuda a despejar el campo de juego y entender mejor sus reglas.

Sistemas de compra conjunta

En la mayoría de casos, los precios más bajos del mercado van a parar a Unicef, que cuenta con un mecanismo de compra conjunto para países en desarrollo. La organización centraliza las compras y cobra unas tasas por gestión de entre un 3 y un 4,5%, dependiendo del tipo de vacuna y de los ingresos del país (los 43 clasificados como los menos desarrollados del mundo pagan los porcentajes más bajos, por ejemplo).

La Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización, conocida por sus siglas en inglés, GAVI, fruto de una colaboración público-privada y que financia las vacunas para países pobres de forma global -nota-, compra sus vacunas a través de Unicef. Su peso es muy importante en el mercado: en 2015 adquirieron más de 2.770 millones de dosis por casi 1.721 millones de dólares. En la actualidad, 78 países adquieren sus vacunas vía GAVI. Pueden participar aquellos estados con una renta nacional bruta per cápita inferior a un umbral predeterminado por la organización, que se estableció en 1.500 dólares en 2011 y se actualiza con la inflación. Aquellos que dejan de cumplir los requisitos pasan por el periodo de transición, en el que su aportación a la compra de vacunas va subiendo, mientras baja el porcentaje que financia GAVI, de forma progresiva durante cinco años, hasta que se independizan.

Algunos de los precios más bajos que consigue negociar Unicef solo son válidos para países GAVI o en transición, como ocurre con la vacuna contra el papiloma a 4,23 y 4,32 euros la dosis. De hecho, en ocasiones se utilizan estas cantidades como la referencia más baja a nivel mundial. Médicos Sin Fronteras ha criticado este sistema en algunas ocasiones, puesto que deja fuera a países de ingresos medios que no pueden permitirse acceder a las vacunas más nuevas y caras, y porque organizaciones de ayuda humanitaria no acceden a esos mismos descuentos. Ellos compran la DTP al doble del precio que consigue Unicef, por ejemplo.

Frente al modelo GAVI (destinado a los países más pobres) existe otro sistema colectivo que no tiene nada que ver con las capacidades de los estados para adquirir las vacunas, el del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS; PAHO, en sus siglas en inglés). Con 40 años de historia, 41 países y regiones de Latinoamérica y El Caribe adquieren sus vacunas a través de este sistema, basado en la economía de escala o en el más terrenal la unión hace la fuerza. “La vacuna contra la Hepatitis B comenzó costando 50 dólares, y ahora cuesta mucho menos de un dólar. Eso es lo que se consigue con economía de escala”, explica Mario Martínez, que trabaja en la oficina del Fondo en Guatemala.

Los dos sistemas están relacionados. Ambos incluyen en sus negociaciones cláusulas que establecen que si el laboratorio vende a otra organización o país por un precio más bajo, debe rebajar también el suyo. Es la cláusula del precio más bajo. Pero los laboratorios no ven con buenos ojos ofrecer las mismas condiciones a países de renta baja que a otros más desarrollados, miembros del Fondo, como Brasil, por ejemplo. Por esa razón, OPS se vio forzada a establecer excepciones a esa norma para las vacunas del neumococo, rotavirus y VPH, las más caras.

En otras ocasiones, lo que hacen las empresas es ofrecer distintas presentaciones a GAVI y al Fondo, y así evitan tener que rebajar los precios para toda Latinoamérica. Por ejemplo: Sanofi vende a GAVI un paquete de diez dosis de vacuna contra la polio a 0,75 euros por dosis, el precio más bajo del mundo. El Fondo no recibe esa presentación, sino las de una y cinco dosis, en las que los precios son mayores por unidad y, esta vez sí, los mismos que paga Unicef.

Para los países participantes del Fondo Rotatorio existe un beneficio extra más allá de la rebaja de precios: “No tengo que manejar dinero. El Gobierno paga a la OPS y la OPS me trae la vacuna. Con el tema de la corrupción, siento que estoy blindado”, celebra Eduardo Suárez, director del programa de inmunizaciones del Ministerio de Salud de El Salvador, que añade: “Esta experiencia positiva que ha tenido Latinoamérica debería ser transmitida a otras regiones”. Aunque ha habido otros intentos de agrupación en el mundo, ninguno ha crecido ni tiene el peso que tienen el Fondo y GAVI. En 2014, la Comisión Europea aprobó un acuerdo para la compra conjunta de vacunas y otros productos médicos. Nunca se ha usado.

“El camino tiene que ser unir todos estos mecanismos no de América, sino del mundo, para que todos los países tengan acceso equitativo a productos como las vacunas”, argumenta Mario Martínez, de la OPS. Y no solo por economía de escala. Ambos sistemas publican los precios a los que adquieren las vacunas y eso, debido a su importante volumen de compras, mejora el nivel de transparencia del mercado global. Eso sí, en el caso del Fondo publican la media ponderada del coste de cada vacuna, sin desglosar el precio exacto que pagan a cada fabricante.

Negociando a ciegas

La página web que recoge las contrataciones públicas de Reino Unido oculta los precios a los que el gobierno inglés adquiere las vacunas. Si accedemos a un contrato para la compra de la del rotavirus, por ejemplo, podremos saber qué se compra y a quién se compra, pero no por cuánto dinero. El detalle del expediente incluye una nota allí donde deberíamos ver el precio total y el precio por dosis: “eliminado bajo sección 43(2), intereses comerciales”. Así aplica el gobierno inglés una de las excepciones de su Ley de Acceso a la Información, la que excluye aquellos datos cuya publicación “perjudica, o podría perjudicar, intereses comerciales de cualquier persona (incluída la autoridad pública que la posee)”. Este veto se aplica a la compra de vacunas, pero no a muchos otros sectores. Un ejemplo: podemos leer sin problemas cuánto ha gastado el gobierno inglés en la compra de un software para hospitales.

Este caso no es una excepción y esta aplicación parcial de las leyes que regulan la transparencia en la contratación pública tampoco lo es. En algunos no se publica el precio. En otros sí, pero se oculta cuántas dosis se compran para que sea imposible hacer el cálculo por unidad y averiguar así qué condiciones han pactado con las farmacéuticas. En otros, los más, no se publica ningún tipo de información sobre estos contratos. Se cuelan en las rendijas de las excepciones de las obligaciones de publicidad y transparencia de las normas estatales. No existen.

El mercado de vacunas esquiva las normas de transparencia y publicidad de la contratación pública que sí afectan a otros sectores

“La mayoría de las compañías farmacéuticas no revelan sus precios y muchas exigen a los compradores que firmen cláusulas de confidencialidad que prohíben publicar esa información”, critica Médicos Sin Fronteras en su informe. Y esa opacidad constituye un problema porque, continúa, “sin mecanismos de comparación de precios, los países no entienden del todo el mercado de las vacunas y no pueden saber si están pagando un precio asequible por ellas”.

Los laboratorios, en cambio, no ven con buenos ojos que existan precios de referencia con los que compararse. Para la Federación Europea de Industrias Farmacéuticas (EFPIA, en sus siglas en inglés), la transparencia en el campo de las vacunas debe centrarse en la publicación de datos sobre seguridad y efectividad de las mismas, pero no en cuánto está pagando cada gobierno. “Publicar los precios no supondrá una diferencia en términos de aumentar la confianza ni de mejorar el acceso”, opina Faraz Kermani, responsable de comunicación de la federación. “Como en la mayoría de casos dentro del sector de la salud y de otros servicios, los acuerdos específicos son mayoritariamente confidenciales, permitiendo gracias a la competición entre suministradores y el precio diferenciado ajustarse a las necesidades de cada país”, continúa.

En mayo de 2015, la Asamblea Mundial de la Salud emitió una resolución en la que, además de reclamar más competencia en un mercado marcado por los oligopolios, afirmaba que “los datos a disposición del público sobre el precio de las vacunas son escasos y la disponibilidad de información sobre esos precios es importante para facilitar los esfuerzos de los Estados Miembros por introducir nuevas vacunas”.

La solución a esa opacidad, desde la propia OMS, fue poner en marcha el proyecto V3P (Vaccine Product, Price and Procurement), un sistema de información pública comparada sobre precios de vacunas. La base de datos permite visualizar, por ejemplo, las enormes diferencias entre fabricantes por una fórmula idéntica o similar, o la evolución de lo que pagan los gobiernos a lo largo de los últimos años. Los países, de forma voluntaria, remiten información sobre las cuantías a las que están comprando las dosis. 51 enviaron datos de 2015, una cifra en la que Europa está sobrerepresentada, con 30 de ellos.

Si sigue creciendo el número de países que aportan datos, esta debería ser la solución a la opacidad del sector y, por tanto, el fin de las negociaciones de los gobiernos con los laboratorios con los ojos vendados. Debería y es un primer paso importante. Pero hay un matiz. A la hora de comparar entre países, el V3P contiene información sobre en qué región está ubicado cada uno de ellos o si pertenece a una de las cuatro categorías de riqueza en las que se dividen todos los estados del mundo (alta, medio-alta, medio-baja o baja), pero oculta un dato importante: el nombre del país. Cada uno de ellos se esconde tras un código. Así, esta plataforma creada para fomentar más transparencia en el sector gracias a la comparativa entre países no permite comparar, de forma directa, entre países.

“No decimos que los nombres nunca serán publicados, pero en este momento nos centramos en aumentar la participación”, explica Stephanie Mariat, responsable del V3P, que añade que fueron los propios países -no responde cuáles- quienes pusieron esa condición: “Algunos de nuestros estados miembros quieren evitar ser señalados en caso de que paguen precios particularmente bajos o altos. Además, algunos se enfrentan a desafíos de confidencialidad y podrían decidir retirar la publicación de sus precios si se publicaran los nombres”.

En paralelo, argumenta que “tener información sobre la ubicación del país (región), los volúmenes, la indicación del nivel de ingresos y la elegibilidad de GAVI (todos, factores que pueden influir en los precios) aportan suficiente información a un país para comparar y usar información proveniente de países similares”. Y añade: “El nombre del país no aporta más información cuando se examinan los factores que influyen en los precios”.

Pero la realidad es que sí lo hace, puesto que los rangos dentro de cada nivel de ingresos son amplísimos. Y es que no es lo mismo compararse con Polonia, que con Grecia, Alemania o Estados Unidos (todos ellos del mismo nivel: altos ingresos), como no es lo mismo meter en el mismo saco a Brasil, China, Bosnia o Iraq (medio-alto).

Prueba de ello son las grandes diferencias entre países de un mismo nivel de ingresos para, por ejemplo, la vacuna contra la tuberculosis que vende el laboratorio Statens Serum Institute. El V3P recoge datos de siete estados de ingresos altos y la horquilla es amplísima: va desde el que paga 0,33 dólares al que llega a 13,95. ¿Cómo ayuda esa información tan amplia a saber qué reclamar en las negociaciones con las farmacéuticas?

Junto a esos siete países aparece la información de un país anónimo que, aunque es más pobre -está clasificado como medio alto- paga más por dosis que uno de los países del nivel superior. Aunque sigamos a ciegas y no sepamos de qué estados estamos hablando, esta diferencia prueba, una vez más, que no siempre los más pobres pagan menos.

Javier de Vega, Miguel Ángel Gavilanes y David Cabo han colaborado en la minería y revisión de datos de este reportajes. Los gráficos son de Raúl Díaz Poblete. Más información, aquí.